CASO 4 Nombre *Correo electrónicoCurso *Elige tu curso1°2°3°4°5°Paso 1: AnamnesisUn hombre de 50 años presenta disnea de aparición repentina durante 2 horas. Niega experimentar molestias o dolor en el pecho, pero se siente bastante débil. Su historial médico es significativo para diabetes mal controlada durante 10 años complicada por retinopatía de grado II y neuropatía periférica, e hipertensión mal controlada durante 6 años. Su historial de tabaquismo asciende a 30 años paquete. Un ECG de detección realizado hace 6 meses fue normal.Paso 2: Medios Auxiliares(selección múltiple con más de una correcta)ECGTropoininA-IRadiografía de tórax portátilEcocardiografía PortátilHay elevaciones del segmento ST> 2 mm en las derivaciones V4-V6.El test de troponina-I es positivo.La radiografía de tórax parece normal.El ecocardiograma muestra anormalidades de movimiento aisladas de la pared lateral del ventrículo izquierdo. La fracción de eyección es del 53%. No hay evidencia de enfermedad cardíaca valvular. La aorta parece normal.Paso 3: Tratamiento(selección múltiple con más de una correcta)AspirinaOxígenoIntervención Coronaria PercutáneaEnoxaparinaDiagnóstico y razonamientoLa disnea de aparición repentina puede deberse a un neumotórax, embolia pulmonar (EP) o síndrome coronario agudo (SCA). La historia de diabetes e hipertensión mal controladas (ambos factores de riesgo de cardiopatía isquémica) favorecen un SCA. Tenga en cuenta que los pacientes diabéticos pueden no experimentar molestias en el pecho y hiperactividad autónoma en un SCA, debido a la neuropatía frénica y la neuropatía autonómica. El examen sin complicaciones descarta un neumotórax. PE sigue siendo una posibilidad. Su ECG muestra un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST lateral (STEMI), estableciendo el diagnóstico. Como STEMI puede ser secundario a una disección aórtica, es importante la radiografía de tórax portátil para excluir esta posibilidad. Además, la ecocardiografía es valiosa para evaluar la función ventricular izquierda y determinar el grado de daño miocárdico. Tenga en cuenta que un ensayo de troponina-T no tiene valor diagnóstico, ya que obviamente será positivo en un STEMI. Necesita terapia de revascularización urgente, idealmente mediante intervención coronaria percutánea (PCI) con angioplastia con balón (con o sin colocación de stent). Si esto no está disponible, la trombolisis es obligatoria. El oxígeno suplementario y la aspirina deben administrarse simultáneamente, mientras que la anticoagulación debe iniciarse sin demora.DiscusiónLa cardiopatía isquémica (DHI) es la principal causa de muerte en los Estados Unidos, con aproximadamente 1,2 millones de infartos de miocardio (IM) en 2006. De estos, hasta un tercio tenía un IMCEST. STEMI ocurre típicamente después de la oclusión trombótica de una arteria coronaria. Tras la oclusión, el miocardio que es suministrado por la arteria se vuelve isquémico, lo que produce molestias o dolor en el pecho. La necrosis comienza en minutos y progresa desde la superficie endocárdica a la superficie epicárdica. Si la isquemia persiste durante varias horas, se produce un infarto transmural (espesor total). Por el contrario, si se restablece el flujo sanguíneo antes de esto, se salva el miocardio isquémico y se reduce el tamaño del infarto. La presentación clásica de un STEMI es un dolor torácico aplastante retroesternal que puede irradiarse al brazo, hombro, cuello o mandíbula, y que puede estar asociado con disnea, náuseas, palpitaciones y diaforesis. Sin embargo, pueden presentarse presentaciones atípicas, es decir, dolor abdominal, dolor de espalda superior, dolor aislado de hombro / cuello / mandíbula o disnea sola. El examen físico rara vez es diagnóstico, aunque un examen enfocado puede detectar la presencia de complicaciones como arritmias o insuficiencia cardíaca. Se puede diagnosticar un STEMI cuando el ECG de 12 derivaciones muestra uno o más de los siguientes criterios: Elevación del segmento ST> = 1 mm en cualquiera de las dos derivaciones de las extremidades ST Elevación del segmento> = 2 mm en cualquiera de las dos derivaciones torácicas contiguas Bloqueo de rama izquierda de inicio nuevo ( LBBB) Si el paciente tiene un LBBB preexistente, el diagnóstico de STEMI se vuelve considerablemente más complejo. En tal escenario, los criterios de Sgarbossa pueden usarse para determinar si hay un infarto agudo presente. Tenga en cuenta que las estimaciones de biomarcadores cardíacos (es decir, troponina-T / troponina-I) NO son un componente del diagnóstico de STEMI. La American Heart Association (AHA) recomienda que se obtenga una radiografía de tórax portátil en todos los pacientes con STEMI, con el objetivo de detectar la disección de la aorta ascendente (donde la diseminación retrógrada en el ostium coronario puede causar un IM concurrente). Se puede obtener un ecocardiograma para evaluar la función ventricular izquierda y determinar el grado de daño miocárdico. Tenga en cuenta que la terapia de reperfusión no debe retrasarse en espera de la radiografía o la ecocardiografía. La terapia inmediata debe consistir en suplementos de oxígeno, aspirina para masticar (antes o dentro de los 30 minutos posteriores a la llegada) y GTN y morfina para aliviar el dolor. La morfina también descargará el ventrículo izquierdo, reduciendo la demanda de oxígeno. El tratamiento definitivo es la terapia de reperfusión, que debe administrarse lo antes posible. Las principales modalidades disponibles son PCI o trombolisis, y la elección entre trombolisis y PCI depende del paciente, el lugar y el momento. Si el paciente se presenta dentro de las primeras 3 horas después del inicio del dolor, si hay un cardiólogo intervencionista experto y un laboratorio de cateterización con respaldo quirúrgico, y si el procedimiento puede realizarse dentro de los 90 minutos después del contacto médico inicial, se indica PCI. Ahora hay evidencia de que PCI puede mantener resultados superiores incluso por hasta 150 minutos. La ICP primaria consiste en una angioplastia con balón urgente (con o sin colocación de stent), sin la administración previa de terapia trombolítica. La ICP primaria restaura el flujo angiográfico normal en la arteria previamente ocluida en más del 90% de los pacientes, mientras que la terapia trombolítica lo hace en solo el 50% al 60% de dichos pacientes. La ICP primaria puede preferirse en ciertos pacientes incluso después de 90 minutos. Estos incluyen pacientes con una contraindicación para la trombolisis o un alto riesgo de sangrado después de la trombolisis; pacientes con hallazgos clínicos que sugieren una alta probabilidad de un curso médico complicado o muerte (es decir, hipotensión, congestión pulmonar); y pacientes con shock cardiogénico. La terapia trombolítica se prefiere para pacientes cuyo primer contacto médico ocurre menos de 3 horas después del inicio de los síntomas, pero para quienes PCI no está disponible de inmediato; en pacientes que buscan atención médica menos de 1 hora después del inicio de los síntomas (en quienes la terapia puede abortar el infarto); y pacientes con antecedentes de anafilaxia debido a material de contraste radiográfico. Los fármacos comúnmente utilizados incluyen estreptoquinasa, uroquinasa, alteplasa, reteplasa, tenecteplasa y activador de plasminógeno tisular (tPA). La terapia farmacológica de reperfusión combinada con inhibidores de la glucoproteína IIb / IIIa (como abciximab) también puede considerarse en pacientes seleccionados.Mensajes para llevar a casa1. La disnea de aparición repentina puede deberse a un neumotórax, embolia pulmonar (EP) o síndrome coronario agudo (SCA). 2. Un alto índice de sospecha de SCA es esencial en pacientes con diabetes. 3. Los criterios de Sgarbossa permiten el diagnóstico de STEMI en pacientes con LBBB preexistente. 4. La elección entre PCI y trombolisis depende del paciente, el lugar y el momento.BIBLIOGRAFÍA1. AFP : Diagnosis of Acute Coronary Syndrome (2005) 2. Diabetes Care : American Diabetes Association: Diagnosis of coronary heart disease in people with diabetes (1998) 3. Emergency Medicine Practice : The Diagnosis And Treatment Of STEMI In The Emergency Department (2009) 4. NEJM : Primary PCI for Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation (2007)PuntajeFinalizarPor favor, no rellenes este campo.