CASO 2 Nombre *Correo electrónicoCurso *Elige tu curso1°2°3°4°5°Paso 1: AnamnesisUna mujer de 41 años presenta dolor en las articulaciones de ambas manos durante 8 semanas; Esto se asoció con la rigidez matutina que disminuye durante varias horas. Ella tiene problemas particulares con los movimientos finos de la mano, principalmente debido al dolor. Ella recuerda que su muñeca izquierda estaba hinchada y sensible hace aproximadamente 3 meses; esto se resolvió espontáneamente. Su historial médico y de drogas no tiene nada de notable.Paso 2: Medios Auxiliares(selección múltiple con más de una correcta)Factor reumatoide y ACPAVSG y CRPANARayos X B / L Manos y Pies(CORRECTO) FR débilmente positivo y ACPA débilmente positivo(CORRECTO) VSG: 32 mm / 1 h (<20) PCR: 6 mg / dL (0-1.0)(CORRECTO) Anticuerpos antinucleares (ANA): negativo(CORRECTO) Se obtienen radiografías de ambas manos y pies y se encuentran normales.Paso 3: Tratamiento(selección múltiple con más de una correcta)AINEMetotrexatoInfliximabFisioterapiaSección del formularioDiagnóstico y razonamientoEl dolor articular es el síntoma característico de la reumatología clínica, que se encuentra en casi todas las enfermedades reumatológicas, así como en muchas afecciones no reumatológicas. Afortunadamente, muchas de estas enfermedades tienden a dar lugar a patrones característicos de afectación articular; por lo tanto, una técnica de examen meticulosa combinada con una 'coincidencia de patrones' analítica a menudo es capaz de llegar a un buen diagnóstico diferencial. A este respecto, las características más importantes son el número de articulaciones involucradas, el tipo de articulaciones afectadas y la presencia o ausencia de simetría. Por lo tanto, la evaluación de los hallazgos de este paciente revela lo siguiente: - Las articulaciones involucradas son las de las manos y las muñecas, es decir, las articulaciones periféricas. - Participan más de 5 articulaciones, es decir, se trata de una poliartritis. - La afectación articular es simétrica. En resumen, esta es una poliartritis periférica simétrica. Tenga en cuenta también la presencia de rigidez matutina que gradualmente retrocede durante el día; Esto sugiere fuertemente una etiología inflamatoria. La artritis reumatoide (AR) es la causa más común de poliartritis periférica simétrica (inflamatoria) en este grupo de edad; tenga en cuenta que la participación de las articulaciones interfalángicas proximales (PIP) y las articulaciones metacarpofalángicas (MCP) es muy sugestiva de este diagnóstico. Las enfermedades del tejido conectivo son la otra posibilidad clave aquí, particularmente el lupus eritematoso sistémico (LES), la enfermedad mixta del tejido conectivo (MCTD) o la esclerodermia; Estos pueden ser extremadamente difíciles de diferenciar de la AR, particularmente en las primeras etapas. Es particularmente importante tener en cuenta que la ausencia de manifestaciones extraarticulares no excluye necesariamente esta posibilidad; sin embargo, la presencia de un ensayo de anticuerpo antinuclear negativo (ANA) en este paciente argumenta en contra de la presencia de una enfermedad del tejido conectivo. La artritis psoriásica también puede presentarse como una poliartritis periférica simétrica; Si bien la ausencia de manifestaciones psoriásicas en la piel hace que este diagnóstico sea clínicamente menos probable, no lo descarta, ya que la artritis puede desarrollarse antes de cualquier manifestación dermatológica. Si bien los procesos virales también pueden dar lugar a un patrón similar de hallazgos, esto rara vez dura más de 6 semanas. Todas las personas con sospecha de AR deben compararse con los criterios de clasificación de 2010 publicados por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR). Tenga en cuenta que los criterios hacen uso tanto de los hallazgos clínicos como de los resultados de las pruebas bioquímicas, es decir, la seropositividad para el factor reumatoide y / o el anticuerpo anti-proteína citrulinada (ACPA), y los niveles de ESR y proteína C reactiva (PCR); estos luego se comparan con un algoritmo basado en puntaje, con un puntaje de 6 de 10 o más es suficiente para diagnosticar la AR. Por lo tanto, comparando los hallazgos clínicos relevantes con el algoritmo:> 10 articulaciones pequeñas están afectadas (+5 puntos); y los síntomas han estado presentes durante> 6 semanas (+1 punto). Revisando los resultados de su prueba bioquímica: es débilmente seropositiva para el factor reumatoide y ACPA (+ 2 puntos); y tanto CRP como ESR son anormales (+1 punto). Por lo tanto, su puntaje es 9 de 10 puntos; Cuando se considera junto con el hecho de que no hay otro diagnóstico que explique mejor la inflamación articular en este paciente, esto es suficiente para diagnosticar la AR. Se deben obtener radiografías de ambas manos y pies para determinar si hay cambios erosivos y para establecer una línea de base para futuras comparaciones. Los AINE son los agentes de primera línea para el alivio del dolor; Sus efectos antiinflamatorios también pueden ayudar en el control de enfermedades. Sin embargo, los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) son clave para prevenir futuros daños en las articulaciones y deben iniciarse lo antes posible. El metotrexato es el agente de primera línea utilizado en la mayoría de los pacientes. Si bien Infliximab es un DMARD biológico, solo está indicado en pacientes que no responden a la terapia convencional; No debe iniciarse como un agente de primera línea. La fisioterapia es una intervención no farmacológica esencial y es clave para mantener una buena función articular y mejorar la calidad de vida.DiscusiónLa artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica de etiología inexplicada con una distribución mundial, que afecta a aproximadamente el 1% de la población mundial. La edad de inicio es típicamente entre 30 y 50 años; raramente, la enfermedad puede ocurrir en la primera infancia. Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los hombres, en una proporción de 3: 1. Sin embargo, después de la menopausia, el equilibrio de género se vuelve casi igual. La AR también tiene una tendencia familiar; los familiares de primer grado tienen un riesgo de 2 a 3 veces mayor de desarrollar la enfermedad. Si bien la patogenia exacta de la AR aún no está clara, se cree que se debe a un proceso autoinmune, con vías inflamatorias que conducen a la proliferación de células sinoviales en las articulaciones; La posterior formación de pannus puede conducir a la destrucción del cartílago subyacente y erosiones óseas. Se cree que este proceso destructivo es impulsado por la sobreproducción de citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral y la interleucina-6. Si bien la etiología de la AR también es desconocida, se cree que es multifactorial. Se sabe que las personas con ciertos haplotipos de antígeno leucocitario humano (HLA) como HLA-DR4 y HLA-DRB1 tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Los pacientes con AR generalmente presentan una poliartritis simétrica que afecta las pequeñas articulaciones de manos y pies. Las articulaciones pequeñas comúnmente involucradas incluyen las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (PIP) y metatarsofalángicas (MTP). Sin embargo, debe apreciarse que cualquier articulación con un revestimiento sinovial puede verse afectada; en particular, alrededor del 10% de los pacientes presentan inicialmente una monoartritis (es decir, de la rodilla o el hombro). Las otras articulaciones que pueden estar involucradas incluyen la muñeca, el codo, la cadera, el tobillo, la columna cervical y las articulaciones temporomandibulares. El dolor a menudo es insidioso en el inicio, con el cuadro clínico evolucionando durante un período de meses; La severidad del dolor puede fluctuar con el tiempo, en algunas personas lo suficiente como para perturbar el sueño. La rigidez articular es típicamente de naturaleza inflamatoria; la mayoría de los pacientes informan rigidez matutina que dura más de 1 hora; Además, el dolor y la rigidez empeoran por la inactividad prolongada, y mejoran por la actividad suave. El examen de las articulaciones afectadas a menudo revela que están calientes, sensibles e hinchadas, con una disminución del rango de movimientos. El desgaste muscular también puede estar presente; La atrofia de los interóseos es a menudo una característica temprana de la enfermedad. La afectación de la articulación MTP se ve temprano en la enfermedad y puede dar lugar a una deformidad del dedo en martillo con la progresión de la enfermedad. Con la enfermedad avanzada, la destrucción de las articulaciones produce ciertas deformidades características; Estos incluyen la desviación cubital, la subluxación palmar de la MCP y la flexión fija (flor en el ojal) o deformidades fijas de hiperextensión (cuello de cisne) de las articulaciones PIP. La subluxación dorsal del proceso estiloides del cubital puede provocar la ruptura de los tendones extensores, lo que da lugar a una caída repentina de los dedos que requiere una corrección quirúrgica urgente; Además, la sinovitis de las vainas del tendón flexor puede dar lugar al síndrome del túnel carpiano. La afectación del codo puede dar lugar a deformidades de flexión fijas; los hombros también pueden estar involucrados. La afectación de la articulación de la rodilla generalmente se presenta con derrames masivos. Tenga en cuenta que las caderas rara vez se ven afectadas en la AR temprana. La afectación de la columna cervical puede dar lugar a graves consecuencias neurológicas. A medida que la enfermedad progresa, se produce un endurecimiento global de las articulaciones que resulta en un deterioro importante de las actividades de la vida diaria. RA también puede demostrar manifestaciones extraarticulares; nódulos subcutáneos (que se denominan 'nódulos reumatoides') se encuentran en aproximadamente un cuarto de los pacientes con AR avanzada. Los nódulos reumatoides son masas intradérmicas firmes que generalmente se encuentran sobre puntos de presión. Los sitios comunes incluyen los codos, las articulaciones de los dedos, el cúbito proximal, la tuberosidad tibial y los tendones de Aquiles. Además, los pulmones, el corazón, el tracto gastrointestinal (GI), el sistema vascular, el sistema nervioso central, los ojos, la piel y el sistema reticuloendotelial también pueden verse afectados por la enfermedad. Las manifestaciones pulmonares incluyen derrames pleurales, fibrosis intersticial, nódulos y bronquiolitis obliterante. La pericarditis asintomática está presente en aproximadamente 30% a 40% de los pacientes; Las manifestaciones cardiovasculares clínicamente detectables son raras. Pueden ocurrir muchas neuropatías diferentes en estos pacientes, incluyendo mononeuritis múltiple, neuropatías sensoriales y neuropatías por compresión; Es particularmente importante saber que la AR predispone a la subluxación atlantoaxial. La vasculitis es causada por el depósito del complejo inmune y puede afectar a cualquier órgano; sin embargo, las manifestaciones cutáneas son más comunes. El síndrome de Raynaud puede ocurrir. Las manifestaciones oculares incluyen escleritis, epiescleritis, escleromalacia perforante y queratoconjuntivitis seca. Muchos pacientes son anémicos, típicamente la anemia normocrómica normocítica de la enfermedad crónica; La anemia también puede ser el resultado de la pérdida crónica de sangre del tracto gastrointestinal causada por el uso de AINE. Otras manifestaciones hematológicas incluyen trombocitosis, eosinofilia y neutropenia; El síndrome de Felty se caracteriza por la combinación de AR, esplenomegalia y neutropenia. Tenga en cuenta que los riñones rara vez se ven afectados por la AR sola; Sin embargo, la insuficiencia renal puede ser causada por los medicamentos utilizados para el control de la enfermedad. El diagnóstico de AR es a través de una combinación de características clínicas, de laboratorio y radiológicas; No existe una prueba diagnóstica específica. Los criterios de clasificación de 2010 del American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR) se pueden utilizar para la identificación y el diagnóstico precoces de la enfermedad. Antes del lanzamiento de los criterios actuales, los criterios de clasificación de RA de 1987 por el ACR se usaron para el diagnóstico de estos pacientes; estos utilizaron dos criterios adicionales: cambios radiográficos en los huesos y la presencia de nódulos reumatoides. Sin embargo, los dos anteriores fueron características tardías de la enfermedad, en cuyo punto ya se habría producido una destrucción articular significativa. Por lo tanto, los criterios de 2010 se diseñaron en un esfuerzo por diagnosticar la AR más temprano en estos pacientes. Las investigaciones también son importantes para controlar la actividad de la enfermedad, la progresión y las complicaciones; tenga en cuenta que el ACR emitió nuevas pautas de práctica clínica en 2012 para la medición de la actividad de la enfermedad. En la generación, los marcadores inflamatorios ESR y CRP se utilizan para medir la inflamación en curso; reflejan directamente la actividad de la enfermedad. Se debe realizar un conteo sanguíneo completo (FBC) para detectar cualquier anomalía hematológica como anemia, neutropenia, trombocitosis. Las pruebas inmunológicas importantes incluyen el factor reumatoide (RF) y los anticuerpos proteicos anti-citrulinados (ACPA, también conocidos como anticuerpos anti-péptidos citrulinados cíclicos). RF es un anticuerpo de inmunoglobulina (Ig) M dirigido contra el fragmento Fc de IgG; Está presente en alrededor del 50% al 80% de los pacientes y significa una enfermedad más agresiva. Sin embargo, no es específico para la AR, ya que se encuentra en varias otras condiciones. El ACPA se encuentra en un porcentaje similar de pacientes, pero tiene una especificidad mucho mayor para la enfermedad, que varía del 95% al 98%. Las radiografías son la técnica de imagen de primera línea utilizada en pacientes con AR; Deben realizarse en todas las articulaciones afectadas para establecer una línea de base y así ayudar a controlar la progresión de la enfermedad. Las características radiográficas comunes incluyen osteopenia, erosiones óseas yuxtaarticulares y pérdida de espacio articular. La resonancia magnética (MRI) puede proporcionar información más precisa al principio de la enfermedad, cuando los hallazgos de rayos X aún son normales; El ultrasonido puede ser útil en la evaluación de derrames articulares y quistes de panadería. Tenga en cuenta que la aspiración articular puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico en presentaciones atípicas (como la monoartritis). La AR es una enfermedad crónica que puede afectar en gran medida la calidad de vida del paciente; Un manejo adecuado y rápido es crucial en estos individuos. Una buena relación médico-paciente también es vital; Se debe solicitar la participación activa del paciente y la familia. El manejo de la AR puede clasificarse ampliamente en dos áreas: manejo farmacológico y manejo no farmacológico. El manejo farmacológico se centra en proporcionar alivio sintomático y prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad. Estos objetivos se logran principalmente a través de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad no biológicos y biológicos (FARME) y agentes adyuvantes como corticosteroides, AINE y analgésicos. Los DMARD retrasan la progresión de la enfermedad e inducen la remisión; El inicio temprano de la terapia es ahora el estándar de atención. Los agentes no biológicos (como el metotrexato) se usan típicamente como terapia de primera línea; Los agentes biológicos están reservados para enfermedades más graves. Tenga en cuenta que la mayoría de estos medicamentos tienen un perfil significativo de efectos secundarios; por lo tanto, el monitoreo y seguimiento adecuado de estos pacientes es de suma importancia. Las técnicas de manejo no farmacológicas incluyen fisioterapia, terapia ocupacional, asesoramiento y educación. Ciertos pacientes pueden requerir cirugía para aliviar las complicaciones de la enfermedad; Las técnicas quirúrgicas utilizadas incluyen sinovectomía, tenosinovectomía, realineamiento de tendones, cirugía reconstructiva o artroplastia y artrodesis. El pronóstico de la AR es extremadamente variable; La mayoría de los pacientes experimentan una forma crónica y persistente de enfermedad con un curso recurrente y remitente. Otros pacientes experimentan una remisión completa después de un período de varios años; unos pocos experimentan una forma rápidamente progresiva de la enfermedad. Las técnicas quirúrgicas utilizadas incluyen sinovectomía, tenosinovectomía, realineamiento de tendones, cirugía reconstructiva o artroplastia y artrodesis. El pronóstico de la AR es extremadamente variable; La mayoría de los pacientes experimentan una forma crónica y persistente de enfermedad con un curso recurrente y remitente. Otros pacientes experimentan una remisión completa después de un período de varios años; unos pocos experimentan una forma rápidamente progresiva de la enfermedad. Las técnicas quirúrgicas utilizadas incluyen sinovectomía, tenosinovectomía, realineamiento de tendones, cirugía reconstructiva o artroplastia y artrodesis. El pronóstico de la AR es extremadamente variable; La mayoría de los pacientes experimentan una forma crónica y persistente de enfermedad con un curso recurrente y remitente. Otros pacientes experimentan una remisión completa después de un período de varios años; unos pocos experimentan una forma rápidamente progresiva de la enfermedad.Mensajes para llevar a casa1. La AR generalmente se presenta como una poliartritis periférica simétrica; En las primeras etapas, esto puede ser difícil de diferenciar de las enfermedades del tejido conectivo. 2. Los criterios de clasificación 2010 ACR / EULAR para la AR se pueden utilizar para el diagnóstico temprano de la enfermedad. 3. En alrededor del 50% al 80% de los pacientes, RF o ACPA o ambos son positivos. 4. Además de la terapia farmacológica, el manejo no farmacológico adecuado es esencial para mantener y mejorar la calidad de vida.BIBLIOGRAFÍA1. Am Fam Physician. 2008 May 15;77(10):1451-3,Predicting rheumatoid arthritis risk in adults with undifferentiated arthritis,Mochan E, Ebell MH. 2. Am Fam Physician. 2011 Dec 1;84(11):1245-52. Diagnosis and management of rheumatoid arthritis. Wasserman AM. 3. Ann Rheum Dis. 2010 Jun;69(6):1004-9 ,Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with synthetic disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis,Gaujoux-Viala C, Smolen JS, Landewé R, Dougados M, Kvien TK, Mola EM, Scholte-Voshaar M, van Riel P, Gossec L. 4. Ann Rheum Dis. 2013 Apr 16. Performance of the 2010 ACR/EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis: a systematic literature review,Radner H, Neogi T, Smolen JS, Aletaha D. 5. CMAJ. 2000 Jun 27;162(13):1833-8,Rheumatology: 5. Diagnosis and management of inflammatory polyarthritis,Klinkhoff A. 6. J Manag Care Pharm. 2011 Nov-Dec;17(9 Suppl B):S09-13. Assessment of disease activity and treatment outcomes in rheumatoid arthritis. Farheen K, Agarwal SK. 7. J R Soc Med. 2004 Sep;97(9):421-4,Diagnosis of early rheumatoid arthritis: what the non-specialist needs to know,Suresh E. 8. N Engl J Med. 2011 Dec 8;365(23):2205-19. doi: 10.1056/NEJMra1004965. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. McInnes IB, Schett G. 9. Prim Care. 2010 Dec;37(4):779-92, vii. doi: 10.1016/j.pop.2010.07.001. Emerging trends in diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis. Birch JT Jr, Bhattacharya S. Ankoor Shah; E. William St. Clair. Capítulo 380: Artritis reumatoide. En: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. Harrison principios de medicina interna. Vol 2. 20a ed. México: McGraw‐Hill; 2018. Tena Marsà X; Antón López J; Olivé Marqués. Capítulo 110: Enfermedades difusas del tejido conectivo. En: Rozman C; Cardellach F. Farreras Rozman. Medicina Interna. Vol 1. 18ª ed. Barcelona: ELSEVIER CASTELLANO; 2016.PuntajeFinalizarPor favor, no rellenes este campo.