Caso 1 Nombre *Correo electrónicoCurso *Elige tu curso1°2°3°4°5°Paso 1: AnamnesisUn hombre de 64 años presenta debilidad aguda de inicio del lado derecho de su cuerpo y dificultad para hablar, que comenzó 30 minutos antes. No hay antecedentes de fiebre, dolor de cabeza o trauma. No hubo incontinencia de vejiga o intestino. Le diagnosticaron hipertensión hace 10 años, que está bien controlada solo con Losartan. Su historial médico y de drogas no es notable. No fuma pero bebe socialmente. Un conteo sanguíneo completo, un análisis de electrolitos en suero, un ECG, glucosa en sangre capilar y un perfil de coagulación están dentro de los parámetros normales.Imagen referenciaPaso 2: Medios Auxiliares(selección múltiple con más de una correcta)Angiografia coronariaTAC de cráneo urgenteIRM de encéfalo urgentePunción lumbarTe das cuenta de que la angiografía coronaria perderá un tiempo valioso.TAC revela una mayor atenuación de la porción proximal de la ACM izquierda. No hay evidencia de hemorragia.IRM muestra un infarto isquémico en el territorio de la arteria cerebral media izquierda.Análisis CSF está dentro de los límites normales.Paso 3: Tratamiento(selección múltiple con más de una correcta)Trombolisis urgenteAntihipertensivos IVAspirina urgenteSonda nasogástricaDiagnóstico y razonamientoEste caballero de 64 años ha presentado hemiparesia derecha de inicio agudo, en asociación con afasia expresiva. Dada su edad e historial de hipertensión, se debe suponer que esto se debe a un derrame cerebral hasta que se demuestre lo contrario. Sin embargo, tenga en cuenta que algunas otras condiciones pueden presentarse de esta manera, particularmente hipoglucemia, desequilibrios electrolíticos, infecciones cerebrales, epilepsia (paresia de Todd) y migraña hemipléjica. Dicho esto, el análisis normal de azúcar en sangre capilar y electrolitos séricos hacen que las dos primeras afecciones sean menos probables; Las infecciones cerebrales también son clínicamente menos probables dada la ausencia de signos meníngeos y la falta de dolor de cabeza, fotofobia o fiebre. La paresia de Todd y la migraña hemipléjica son relativamente raras; su edad y su historial médico sin importancia disminuyen aún más su probabilidad. Así, el accidente cerebrovascular es el diagnóstico probable; tenga en cuenta que su evaluación no debe detenerse aquí: el siguiente paso debe ser intentar localizar la lesión. La hemiparesia del lado derecho ocurre debido a lesiones en el cerebro izquierdo: particularmente el tronco encefálico, la cápsula interna o la corteza. Sin embargo, el examen completamente normal del nervio craneal esencialmente excluye una lesión del tronco encefálico. Si bien las lesiones de la cápsula interna se describen clásicamente como causantes de hemiplejia densa (es decir, con la cara, el brazo y la pierna igualmente afectados), es esencial apreciar que este no es un hallazgo universal. Dependiendo del área capsular exacta involucrada, los pacientes pueden manifestar signos y síntomas variados. Sin embargo, tenga en cuenta la presencia de afasia expresiva (afasia de Broca); Este hallazgo es más sugestivo de una lesión cortical (que involucra el giro frontal inferior izquierdo) y es poco probable que ocurra en un accidente cerebrovascular capsular. El accidente cerebrovascular se puede clasificar como de origen isquémico o hemorrágico; es imposible distinguir entre estos solo a través de hallazgos clínicos. Por lo tanto, una mayor neuroimagen es esencial. Se debe obtener una tomografía computarizada del cerebro sin contraste lo antes posible; Esto revela una mayor atenuación de la porción proximal de la arteria cerebral media izquierda (ACM). Esto se conoce como el "signo de MCA hiperdenso", y es un indicador temprano de accidente cerebrovascular isquémico que involucra el ACM. Además, tenga en cuenta que no hay evidencia de hemorragia cerebral. Las pautas de la American Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA) para el tratamiento temprano de pacientes con accidente cerebrovascular agudo (2013) recomiendan la terapia trombolítica urgente en pacientes que se presentan dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular isquémico y que no tienen contraindicaciones para la trombólisis. ; este paciente es un candidato elegible a este respecto. Si bien una mayor neuroimagen mediante resonancia magnética ayudará a demarcar la ubicación exacta del infarto, no es necesario que se realice de forma emergente; la terapia trombolítica no debe retrasarse en espera de esto. La punción lumbar y la angiografía coronaria no están indicadas en su estudio actual. Si bien también es importante determinar aún más si el accidente cerebrovascular se debió a trombosis o embolia, este estudio también puede retrasarse después de la trombólisis. La terapia complementaria con fármacos antiplaquetarios está contraindicada dentro de las primeras 24 horas después de la trombolisis; aunque su presión arterial se eleva a 160/90 mmHg, es mejor evitar la disminución inmediata, ya que esto puede comprometer la perfusión cerebral y provocar un empeoramiento neurológico. Como no hay dificultad con la deglución, la inserción del tubo NG es innecesaria.DiscusiónEl accidente cerebrovascular es la principal causa de discapacidad en el mundo, y se estima que es la tercera causa de muerte en los Estados Unidos. Los accidentes cerebrovasculares son de naturaleza isquémica o hemorrágica; el resto de este texto se centra en los accidentes cerebrovasculares isquémicos; Estos son el resultado de un infarto cerebral secundario a tromboembolismo, vasculitis o, en raras ocasiones, hipoperfusión relativa (también conocida como infarto de cuenca). Los hombres tienen un mayor riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares isquémicos que las mujeres; El riesgo aumenta con la edad. Otros factores de riesgo importantes incluyen comorbilidades como hipertensión, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, eventos cardíacos (es decir, fibrilación auricular, enfermedades valvulares o cardiopatías isquémicas con hipocinesia), ataques isquémicos transitorios, estenosis de la arteria carótida y uso excesivo de alcohol y tabaco. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos se clasifican en accidentes circulatorios anteriores (carotídeo) y posteriores (vertebrobasilar). Los derrames circulatorios anteriores son los de las arterias cerebrales media y anterior; Los accidentes cerebrovasculares posteriores involucran las arterias cerebrales, vertebrobasilares y lacunares posteriores. Si bien todo lo anterior tiene ciertos rasgos característicos correspondientes a las áreas suministradas, debe tenerse en cuenta que el cuadro clínico puede ser muy variable de un paciente a otro. Una historia y un examen exhaustivos son esenciales para deducir con precisión el sitio probable de la lesión. Se puede realizar un examen estandarizado a través de la Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS). Esto permite un examen neurológico completo y rápido, cuantifica el deterioro y también ayuda a localizar el sitio del infarto. Sin embargo, se debe usar discreción con respecto al cuadro clínico; Es particularmente importante tener en cuenta que el puntaje NIHSS está en desventaja al evaluar el accidente cerebrovascular de circulación posterior. La neuroimagen es de suma importancia en la evaluación inicial e influye en la toma de decisiones; por lo tanto, se recomienda en todos los pacientes antes del tratamiento específico. Los puntos clave de información incluyen el sitio, el tamaño, la distribución vascular y, lo más importante, la presencia de sangrado. La TC sin contraste es la modalidad de imagen más utilizada. Es rápido, ampliamente disponible y sensible (particularmente para la detección de hemorragias). Las imágenes por resonancia magnética son una modalidad alternativa de imagenología; sin embargo, estos generalmente requieren más tiempo para realizarse y, por lo tanto, pueden retrasar el inicio de la trombólisis en pacientes que se presentan dentro del "período dorado". Tenga en cuenta que se deben realizar pruebas de laboratorio de rutina en todos los pacientes para descartar afecciones que puedan simular un accidente cerebrovascular; Es esencial un nivel de azúcar en sangre capilar, hemograma completo, perfil renal y perfil de coagulación. Un ECG de 12 derivaciones también es imprescindible ya que la incidencia de enfermedad cardíaca es mayor en pacientes con accidente cerebrovascular. La trombólisis intravenosa con activador de plasminógeno tisular recombinante (rtPA) o alteplasa ahora se recomienda en pacientes elegibles. Tenga en cuenta que la estreptoquinasa no se recomienda como agente trombolítico. La terapia trombolítica nunca debe retrasarse en espera de los resultados de la investigación, a menos que se sospeche una anomalía hemorrágica. La elegibilidad se decide de acuerdo con los criterios complejos dados por las pautas AHA / ASA. Uno de los principales criterios de inclusión es que el paciente debe presentarse dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas. La decisión de administrar trombolíticos debe tomarse con precaución, ya que puede asociarse con hemorragia intracraneal grave; El angioedema es otro posible efecto secundario. La terapia antiplaquetaria puede usarse dentro de las 24 a 48 horas, pero nunca debe ser un sustituto de la trombolisis en pacientes elegibles. La terapia complementaria con antiplaquetarios o anticoagulantes está contraindicada dentro de las primeras 24 horas de la trombolisis. Otro aspecto importante y controvertido del tratamiento es el manejo de la presión arterial elevada. Esta es una situación delicada, ya que tanto la presión arterial excesivamente alta como la presión arterial demasiado baja se asocian con un mal resultado. Se encuentra que más del 60% de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo tienen una presión arterial elevada (PAS normalmente> 160 mmHg); esto cae espontáneamente sin ninguna intervención médica en la mayoría; por lo tanto, No se necesita tratamiento. Sin embargo, los pacientes con presión arterial muy alta (generalmente PAS> 220 mmHg, PAD> 120 mmHg) pueden reducir su presión arterial en no más del 15% durante las primeras 24 horas. Adherirse a este objetivo es especialmente importante ya que la disminución rápida puede interferir con la autorregulación cerebral y provocar un empeoramiento neurológico. Los pacientes que son elegibles para la trombolisis (u otras intervenciones para recanalizar el vaso), pueden ser tratados para lograr una PAS objetivo de <185 mmHg y una PAD de <110 mmHg. Los medicamentos antihipertensivos pueden reiniciarse después de 24 horas en hipertensos diagnosticados. Se recomienda la monitorización cardíaca en las primeras 24 horas para detectar y detectar afecciones graves, como la fibrilación auricular y otras arritmias que pueden justificar un tratamiento de emergencia. Las medidas generales no deben olvidarse. Los pacientes inconscientes pueden necesitar apoyo de las vías respiratorias y se debe tener precaución para evitar la aspiración en pacientes con disfunción bulbar. Tenga en cuenta que un reflejo nauseoso preservado puede no indicar una deglución segura; Una prueba de ingestión de agua junto a la cama puede ser una guía más útil. Se debe optimizar la hidratación y la nutrición, mientras se debe tener cuidado para prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. Este último es responsable del 10% de las muertes en pacientes con accidente cerebrovascular. La fisioterapia debe iniciarse tan pronto como el momento del diagnóstico. Un enfoque de equipo multidisciplinario con participación activa del paciente y el cuidador mejora el resultado. Los beneficios de una unidad especializada en accidentes cerebrovasculares son invaluables y están asociados con un mejor resultado a largo plazo. La prevención de nuevos accidentes cerebrovasculares isquémicos se logra con modificaciones en el estilo de vida, control estricto de las comorbilidades, y tratamiento farmacológico continuo con agentes antitrombóticos. Tenga en cuenta que los pacientes con factores de riesgo de enfermedad embólica (como las arritmias cardíacas) pueden requerir anticoagulación a largo plazo con warfarina. El pronóstico depende de la gravedad del accidente cerebrovascular isquémico, la edad del paciente, otras comorbilidades y el desarrollo de complicaciones como edema cerebral, transformación hemorrágica o convulsiones; Se estima que el 20% de los pacientes mueren en el primer año después del primer ataque de accidente cerebrovascular en los EE. UU. otras comorbilidades y desarrollo de complicaciones tales como edema cerebral, transformación hemorrágica o convulsiones; Se estima que el 20% de los pacientes mueren en el primer año después del primer ataque de accidente cerebrovascular en los EE. UU. otras comorbilidades y desarrollo de complicaciones tales como edema cerebral, transformación hemorrágica o convulsiones; Se estima que el 20% de los pacientes mueren en el primer año después del primer ataque de accidente cerebrovascular en los EE. UU.Mensajes para llevar a casa1. El accidente cerebrovascular es la principal causa de discapacidad en el mundo y la tercera causa de muerte en los Estados Unidos. 2. La neuroimagen es un componente esencial del trabajo inicial; Las tomografías computarizadas simples del cerebro son rápidas y sensibles a este respecto. 3. La trombolisis se recomienda en pacientes que se presentan temprano y cumplen con los criterios establecidos por la AHA / ASA. 4. La terapia trombolítica nunca debe retrasarse en espera de investigaciones, a menos que se sospeche una hemorragia.BIBLIOGRAFÍA1. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;27(4):728-35. Imaging-guided acute ischemic stroke therapy: From "time is brain" to "physiology is brain". González RG. 2. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Jan;27(1):35-9. Contribution of diffusion-weighted imaging in determination of stroke etiology. Wessels T, Wessels C, Ellsiepen A, Reuter I, Trittmacher S, Stolz E, Jauss M. 3. Ann Emerg Med. 1997 Nov;30(5):642-53. 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Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists.Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; Clinical Cardiology Council; Cardiovascular Radiology and Intervention Council; Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups.Puntaje 1Puntaje 2PuntajeCerrarPor favor, no rellenes este campo.